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建議方式に変わった後も、診療報酬の改定を巡って争いは絶えなかった。
その一つの理由は中医協として医療費のコストを算定する方法について合意できなかったことにある。
たとえば、コストの基本となるのは人件費であるが、医師の一時間当りの時給をどのくらいにするべきかを巡って紛糾した。
支払側は労働者生計費の二割増、診療側は賃金の四倍程度と大きな隔たりがあった。
また、施設設備の資本コストを各医療行為の保険点数に按分する方法についても確立できなかった。
このように紛糾は続いたが、おおむね診療側(日本医師会)は自分たちに有利な引き上げ幅を勝ち取ることができた。
その結果、医療費は増大したが、これに対して健保連で代表される大企業の組合健保は保険料率を少しずつ引き上げることによって赤字への転落を避けることができた。
だが、政管健保の場合は事態はより深刻であった。
政管健保の保険料率は昭和二二(一九四七)年から二六年の問に三・六から六・〇%に上がったが、これ以上保険料を上げることに対して中小企業の経営者は強く反対し、こうした反対は彼らの政治的実力が大きいだけに自民党としても無視できなかった。
ちなみに、昭和三〇(一九五五)年において保険料率をユハ・五%に上げる法案は廃案となり、大蔵省からの補助金の増額に頼らざるを得なかった。
政管健保に対する補助金は昭和三〇年代前半においてはあまり増えなかったが、後半になると給付の改善と診療報酬の引き上げによって昭和四〇(一九六五)年には五〇〇億円の赤字となった。
この時点で大蔵省は補助金の増額に応じなかったので、厚生省保険局は政管健保の保険料率を上げざるを得ず、昭和四一年と四二年にそれぞれ引き上げられ、七・〇%となった。
政管健保の保険料率をこれ以上引き上げることは政治的に無理であったので、しかたなく保険局は支出面の削減を図った。
その一つが昭和四二年に健保臨時特例法の中で導入された投薬時部負担(一剤一日分ごとに一五円)であった。
ところが、この措置は日本医師会の猛反発を招き、一一年後には撤廃された。
こうした闘争は厚生省にとっても、日本医師会にとっても消耗するので、診療報酬を改定するうえでの新しいルールを確立する必要性が認識されるようになった。
昭和四〇年代後半は日本医師会にとって好都合な政治状況であった。
厚生省との闘争においておおむね勝利したばかりでなく、マクロの政治においてもその立場を有利にする二つの変化が起きた。
その一つが都市部における草新知事や市長の誕生によって、自民党の政治基盤が危なくなったことである。
もう一つが福祉を求める世論が高まり、いわゆる第一次の老人ブームが起き、自民党としてそれに対応した新しい社会政策を打ち出す必要があったことである。
こうした変化を受けて昭和四〇年代後半において、老人医療の無料化(七〇歳以上の老人の自己負担分を国が払う)、被用者保険の扶養家族および国保加入者の自己負担率の五割から三割への引き下げ、毎月の自己負担額の上限を三万円とする高額療養費制度の導入、といった給付面の改善が矢継ぎ早に実現した。
そのため、第一次石油ショックによるインフレの影響もあって歳出は急速に膨らみ、昭和四八年には予算規模は二五%拡大し、またインフレは一五%の水準に達した。
以上のように日本医師会にとって有利な状況下で、診療報酬の新しい改定方式が導入された。
日本医師会としては、インフレに対抗するために大幅な診療報酬の引き上げが実現されれ、は、コストに基づいた複雑な算定式を放棄し、さらに中医協での結論を建議方式から諮問方式にもどす用意があった。
一方、厚生省のほうも医師会側と消耗戦を戦う(しかも、ほとんどの場合負けた)よりほ、たとえ診療報酬の大幅引き上げを認めることになっても、新しいルールを確立する用意があった。
診療報酬の改定幅を予算とは無関係に決め、不足分を補正予算で賄う従来の方式は、医療費の拡大に伴ってしだいに困難になってきたという運営上の制約も無視できなかった。
両者が合意した新しい改定方式は、算定方法について意見が大きく分かれた個々のコストの下からの積み上げではなく、上からのマクロの経済指標にリンクさせる方法であった。
これがいわゆるスライド方式であり、具体的には医師の技術料は一人当りのGNPに、他の職種の人件費は勤労者の賃金水準に、物件費は消費者物価指数にそれぞれスライドする改定方式が採用された(ただし、薬剤だけは引き続き薬価調査の結果に従って価格が改定された)。
その際、スライド制導入以前の点数がベースとなってそのまま引き上げられてゆくので、勤労者の平均所得と比べて医師の所得はどのくらいの水準に設定するべきか、という不毛の議論を回避することができた。
この新しい方式が導入されたのは昭和四八(一九七三)年に行われた診療報酬の改定作業からであった。
ここで留意すべき点は、スライド制の導入によって対立点が少なくなったが、スライド制が機械的にそのまま適用されたわけではなく、最終的には政治決着で引き上げ幅が決まったことである。
つまり、第一章で述べたように厚生大臣や自民党指導部といった中間段階が介在し、最終的には日本医師会の会長と厚生大臣のトップ会談によって決着した。
そして診療側は武兄の指導力があったため、大幅な引き上げを勝ちとることができた。
このようにトップダウン方法で実質的に決まるようになったことは、診療側が優位のうちは大幅引き上げに結びついたが、後述するように力関係が逆転すると医療費の抑制に結びついた。
同じ年に政管健保の保険料を支出にリンクさせ、一般財源からの助成を保険率に直結させる新しいルールが確立された。
まず、一般会計からの国庫負担額を従来のように毎年の交渉で決めるのではなく、政管健保の支出額の一定割合(当初は一〇%)とした。
さらに、大蔵省としては国庫負担割合がこれからも安易に引き上げられることを警戒し、引き上げる際には保険料も同時に上げるようにする制度を設けるように求めた。
その結果、助成割合が〇・八%増えるごとに保険料は〇・一%増えることとした。
したがって、従来のように医療費が増えすぎたために助成額を増やしてはしいと大蔵省にかけ込むことはできず、国庫負担割合を増やしてもらうためには保険料を上げなければならなくなった。
このような制度が導入されたことにより医療保険体制を合理的に維持するための第三の条件が充足された。
つまり、保険料と医療費の問には、医療費が増えれば保険料は上がるという明確な対応関係が成立した。
さらに、診療報酬はすべての医療保険に適用されるため、政管健保における収支が均衡された水準に合わせて、他の保険者も自分たちの保険料率と給付水準を決めることになった。
しかしながら、国庫負担割合が保険料にスライドされても医療費の伸びが抑制されたわけではなかった。
「はじめに」で述べたように、一九七〇年代の日本における医療費の対GDP比の伸びは、アメリカとほぼ同じ早さで急速に伸びていた。
その理由の一つは、現在と違って「医療費の自然増」がそのまま医療費として表れたことである。
つまり、老人医療が「ただ」になったことによる需要増、および技術の浸透による供給増がそのまま医療費の増加となって反映された。
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